Aanmeldformulier verwijzers

Naam organisatie (Verplicht)

Naam contactpersoon (Verplicht)

E-mailadres (Verplicht)

Telefoonnummer waarop u te bereiken bent tijdens kantooruren (Verplicht)

Gegevens van de te bemiddelen partijen

Laat de initiatiefnemer zelf zo spoedig mogelijk contact opnemen met buurtbemiddeling

Gegevens initiatiefnemer:

Naam initiatiefnemer (Verplicht)

Straat en huisnummer initiatiefnemer (Verplicht)

Postcode initiatiefnemer

Verhuurder (anders "eigen woning" invullen) initiatiefnemer

Vast telefoonnummer initiatiefnemer (bereikbaar tijdens kantooruren)

Mobiel nummer initiatiefnemer

Gegevens betrokken buur:

Naam betrokken buur (Verplicht)

Straat en huisnummer betrokken buur (Verplicht)

Postcode betrokken buur

Verhuurder (anders "eigen woning" invullen) betrokken buur

Vast telefoonnummer betrokken buur (bereikbaar tijdens kantooruren)

Mobiel nummer betrokken buur

Is er contact geweest met de betrokken buur? (Verplicht)

Ja
Nee

Folder overhandigd aan initiatiefnemer (Verplicht)

Ja
Nee

Folder overhandigd aan betrokken buur (Verplicht)

Ja
Nee

Is er sprake van een nieuw conflict? (Verplicht)

Ja
Nee

Als er sprake is van een langdurend conflict geef dan een toelichting van uw interventies tot nu toe

Een korte omschrijving van de huidige conflictsituatie